Kantonsspital Olten / Bettendisposition

Baslerstrasse 150

4600 Olten

Telefon 062 311 42 33

Telefax 062 311 54 49

E-Mail: bettendisp_ol@spital.ktso.ch

Anmeldung zur Bronchoskopie (Dr. med. M. Pfenninger)

Elektiv	Dringend	Termin:

Name:

Vorname:

Geb.-Datum:

E-Mail:

Adresse:

PLZ/Ort:

Tel. P:

Tel. G:

Indikation/Fragestellung/Diagnosen:

Intubationsnarkose Durchleuchtung mit C-Bogen Anästhesie stand by
Checkliste (vor der Untersuchung ausfüllen, fettgedrucktes obligatorisch)
Thorax-Röntgen

Quick

Blutdruck

Puls	(Datum)

%

mmHg

Thorax-CT

Thrombozyten

Gewicht	(Datum)

kg

Persönliche Anamnese:
Nüchtern seit mindestens 6 Stunden
Herzkrankheit

Lungenkrankheit

resp. Insuffizienz

Diabetes

Niereninsuffizienz

Epilepsie

Allergie	EKG

paCO2 mmHg

perorale Medikation

FEV1

paO2

Blutzucker heute

Kreatinin

Glaukom	heute ja nein

ml

mmHg

mol/l

Thromboseprophylaxe

HIV/Virus-Hepatitis/Tbc	ja nein

ja nein	Tc-Aggregations-

hemmung

Antikoagulation	ja nein

ja nein
Befunde/Thorax-Röntgen/CT:
Datum:	Zuweisender Arzt:

(Stempel)

Kantonsspital Olten

Baslerstrasse 150

CH-4600 Olten

Telefon 062 311 41 11

www.so-H.ch

Medizinische Klinik

Chefarzt:	PD Dr. St. Bassetti

Chefarzt-Stv.:	Dr. M. Stahl

Kliniksekretariat

casekrmed_ol@spital.ktso.ch

Olten,

mschnyder_ias

2006-05-19

ekosa_so

IAS Solothurn